İlk Trimesterde Yapılan Ultrason Görüntülemenin Önemi

Bilim r1b 07/04/2021

Ektopik gebelik, kürtaj ve gebelik trofoblastik hastalıkları (GTD’ler), şiddetli kanama, şok yada sepsis olasılığı sebebiyle ilk üç aylık dönemde anne ölümüne niçin olabilecek en yaygın durumlardır. Hastalar çoğu zaman kanama yada ağrı ile başvururlar sadece uzun süre asemptomatik kalabilir. Bazı durumlarda, bilhassa bazı dış gebelik vakalarında ve düşük kürtaj vakalarında, hastalar hamile olduklarının farkına bile varmazlar. Ultrason görüntüleme, bu ilk trimester koşulları için doğru tanı elde etmek için son aşama yararlıdır.
Bu yüzden, beta insan koryonik gonadotropin (HCG) ile beraber tanısal ultrason görüntülemeyi kullanarak amenore, anormal kanama yada ağrı ile başvuran üreme çağındaki her hanımda erken gebelik patolojisinin dışlanması önemlidir. Perinatal mortalite açısından, ultrason görüntülemenin fetustaki kromozomal anomaliler ve yapısal kusurlar için belirteçleri tespit etmede erken müdahale yada yakın seyretme sağlama görevi fazlaca önemlidir.

Ektopik Gebelik

Ektopik gebelik, gebelikle ilişkili tüm ölümlerin % 9’unu oluşturmaktadır. Bununla beraber, gelişmiş teşhis kabiliyetleri sebebiyle, bilhassa ultrason görüntülemede, ölüm oranı, artan ektopik gebelik sayısına karşın, 1970’lerden bu yana ABD‘de ve öteki gelişmiş ülkelerde nispeten azalmıştır. Bu, gelişmekte olan ülkelerde ultrason görüntülemenin kullanımının iyileştirilmesinin, ektopik gebelikten meydana gelen ölümlerin hayatta kalma oranlarını eşit derecede artırabileceği anlamına gelir.İlk Trimesterde Yapılan Ultrason Görüntülemenin Önemi
Şüpheli ektopik gebeliğin değerlendirilmesinde HCG ve ultrason birbirini tamamlar. Transvajinal sonografi (TVS), serum HCG 1000mIU / ml olduğunda intrauterin gebelik kesesini ve HCG seviyesi 1800-3600mIU / ml olduğunda transabdominal sonografi (TAS) güvenilir bir halde belirleyebilir. Böylece TVS, düzgüsel yada anormal bir intrauterin gebelik kesesini TAS’dan daha erken tespit eder. TVS ile transdüser rahim ve adnekslere daha yakındır ve daha yüksek frekansların kullanılmasına izin verir, şundan dolayı daha azca ışın saçılımına haiz daha azca doku arayüzü vardır ve karın duvarı yağının etkisinden kaçınılır (TVS tekniğinin ayrıntıları başka bir bölümde açıklanmıştır)
Ektopik gebeliğin sonografik tanısında, TVS yalnızca kalınlaşmış desidualize endometriumu ortaya çıkarabilir. Daha ileri ektopik gebeliklerde, boşlukta ortaya çıkan sıvı yada kanla beraber desidual sarkma, sözde sözde kese adında olan minik ve düzensiz bir intrauterin yapının oluşumuna yol açabilir. Teşhis doğruluğu, transvajinal renkli Doppler sonografinin (TV-CDS) tek başına TVS kullanımına kıyasla kullanılmasıyla daha da artırılır, bu da implantasyon yerinde renkli Doppler üstünde artmış bir peritrofoblastik akışı tespit eder.
İntrauterin gebeliğin sonografik kanıtı olmayan pozitif son-HCG’li bir hastada, adneksiyal bir kitlenin varlığı, % 70 ila % 75 pozitif prediktif kıymet ile ektopik gebeliği düşündürür. Bazı durumlarda, yumurtalıktan ayrı olarak tüp halkası olarak malum ekojenik bir adneksiyal halka görülecektir. Tüp halkası, TVS kullanılarak yırtılmamış tubal gebeliklerin % 68’inde saptanmıştır ve % 100’lük bir pozitif prediktif kıymet iledir. Bununla beraber, ektopik gebeliğin spesifik teşhisi, adneksada bir embriyo bulunan bir gebelik kesesinin gösterilmesidir. Ektopik gebelikleri olan hastaların % 17 ila % 28’inde TVS ile canlı bir ekstrauterin fetüs tespit edilebilirken TAS ile ortalama % 10 TAS bulguları yetersizse bir denetçi TVS’ye geçmelidir.
TV-CDS ile, yumurtalıktan ayrı olarak, yüksek süratli ve düşük dirençli bir spektral modele haiz bir adneksiyal peritrofoblastik akış gösterilebilir. Ek olarak Douglas poşetinde özgür sıvı bulunması, uygun klinik ortamda ektopik bir gebeliğin varlığını düşündüren nonspesifik bir bulgudur. Sıvı miktarı ve sıvının ekojenitesi, rüptüre bir ektopik gebeliğin varlığını tahmin etmede mühim ipuçlarıdır. Büyük miktarlarda sıvı ve sıvının artmış ekojenitesi, rüptüre bir ektopik gebeliğin hem daha fazlaca göstergesidir. Ektopik gebelik şüphesi olan hastalarda, bir adneksiyal kitle ve ekojenik özgür sıvının kombinasyonu, rüptüre ektopik gebelik için% 97 pozitif prediktif kıymet ile ilişkilidir. Rüptürden ilkin ektopik gebeliğin saptanması kan kaybını ve buna bağlı morbidite ve mortaliteyi önleyecektir. Yırtılma meydana vardığında bile, ultrason görüntülemeyle erken tespit açıkça daha çok kan kaybını önlemeye destek olacaktır.

Kürtaj

Güvensiz bir ortamda meydana getirilen kürtajın anne ölümlerinin % 13’ünü oluşturduğu bilinmektedir (WHO 2005). Kürtajın kendiliğinden mi yoksa isteyerek mi olduğuna bakılmaksızın, sonraki vakalar ve alınan bakım, kürtajın güvenli mi yoksa güvenli mi bulunduğunu belirler. Tamamlanmamış kürtaj uygun şekilde tedavi edilmezse, kanamaya, şoka, sepsise ve ölüme niçin olabilir. Tamamlanmamış düşük ve ektopik gebelik semptomları benzer olabileceğinden, ultrason görüntüleme kati tanı elde etmek için yararlıdır. Dahası, bir düşük olduğu varsayılırsa yada hamileliğin sonlandırılması, ilk ultrason görüntülemesi olmadan gerçekleştirilirse, sonraki kanama ve ağrı şikayetlerinin, kalan hamile kalma ürünleri, ektopik gebelik yada hatta hemorajik korpus luteumdan kaynaklanıp kaynaklanmadığı bilinmeyebilir. İlk Trimesterde Yapılan Ultrason Görüntülemenin Önemi
Tüm bunlara ek olarak, erken ultrason görüntüleme, tamamlanmamış abortusun boşaltılması esnasında yada retrovert / retrofleksiyonlu uterusun bir sonucu olarak gebeliğin sonlandırılması esnasında meydana gelebilecek uterus perforasyonunu önleyebilir. Ultrason, hangi gebeliklerin yaşayabilir ve hangilerinin düşük yapma olasılığı en yüksek bulunduğunu belirlemede de yararlıdır. Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle haiz küçültülmüş bir kese boyutu ve / yada rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir araç-gereç olarak görünebilir. Yumurta sarısı kesesi yada embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır. Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle haiz küçültülmüş bir kese boyutu yada rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir araç-gereç olarak görünebilir.
Yumurta sarısı kesesi yada embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır (Tamamlanmamış kürtajın ultrason bulguları, atılan ürünlerin miktarına bağlı olarak değişebilir; düzensiz şekle haiz küçültülmüş bir kese boyutu yada rahim içindeki plasental dokuyu temsil eden ekojenik bir araç-gereç olarak görünebilir. Yumurta sarısı kesesi yada embriyo içermeyen düzensiz bir gebelik kesesi, yanmış bir yumurta ile tutarlıdır., oysa kardiyak aktivitesi olmayan bir fetüs, kaçırılmış bir kürtajla tutarlıdır.
Mümkün olduğu durumlarda renkli ve spektral Doppler uygulaması ile TAS yada TVS kullanmak, artık canlı olmayan ve muhtemelen kendiliğinden atılabilecek bir dokudan tutulan hamile ürünleri hariç tutarken önemlidir. Renkli Doppler, var ise, tutulan ürünler bölgesinde odaksal olarak artmış renkli Doppler akışı gösterecektir.

Gebelikte Trofoblastik Hastalıklar

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar, hidatidiform mol, invazif köstebek, koryokarsinom, plasental bölge trofoblastik tümör ve epiteloid trofoblastik tümörü içeren iyi huylu ve fena huylu trofoblast durumlarının bir spektrumudur. Erken gebelik koşullarında sık görülen vajinal kanama yada kahverengimsi lekelenmenin yanı sıra, molar gebelikler daha büyük bir uterus, hiperemezis, vagin başına üzüm benzeri vezikül geçişi, preeklampsi ve hipertiroidizm ile ortaya çıkabilir. Molar gebelik komplikasyonları yaşamı tehdit edebilir ve şunları ihtiva eder:
• Mevcut bir köstebek yada lokal invazyondan meydana gelen hemoraji
• Maternal kan yitirilmesine bağlı anemi
• Teka lutein kistlerinin rüptürü yada içine kanama
• Trofoblastik dokunun uterin damarlardan geçmesine bağlı pulmoner emboli yada pulmoner ödem ve
• Maligniteye ilerleme
İlk Trimesterde Yapılan Ultrason Görüntülemenin ÖnemiBir çok molar gebelikte karakteristik sonografik görünüm, hidropik villusun gösterilmesidir. Tam bir köstebeğin tipik sonografik görünümü, fazlaca sayıda minik kistik boşluk içeren karmaşık ve ekojenik bir intrauterin kitlenin görünümüdür ve bu, brüt patolojideki hidropik villuslara karşılık gelir. Ek olarak anembriyonik bir gebelik yada kürtajı öykünmek eden büyük, merkezi bir sıvı koleksiyonu görülebilir. Kimi zaman, değişken ekojenitenin merkezi bir hacmi vardır. Renkli Doppler sonografi, miyometriyumdaki artan kan akışı alanlarını saptamak için kullanılır. ve kemoterapinin etkinliğini seyretmek için bir vasıta olarak kullanılabilir.
En iyi uygulama, canlı olmayan gebeliklerden alınan tüm gebelik ürünlerinin histolojik olarak incelenmesini gerektirse de, ultrasonografik bulgulara bakılmaksızın, ultrason ilk olarak gebeliğin yaşayabilir olup olmadığını belirleyecektir. Bu, bu durumda ultrasonun önemini küçümsemez. İkinci olarak kırsal ortamlarda histolojik rapora erişim gecikebilir yada asla mevcut olmayabilir. Bu yüzden ultrason görüntüleme, ilk tanılara ve bilhassa histoloji için laboratuvar olanaklarının bulunmadığı durumlarda, histolojik değerlendirme için yüksek malignite riski taşıyan hastaların dikkatle seçilmesine destek olacaktır.

Gebelik Yaşı Tahmini

İlk trimesterde bir hasta, bilhassa son tane periyodunu (LMP) hatırlayamayanlar yada 28 günlük tertipli tane döngüsü olmayanlar, gebelik yaşlarının (GA) tahmininde ultrason görüntülemeden yararlanabilir. Gebelik yaşı perinatal mortalitenin en mühim belirleyicilerinden biri olarak ortaya çıkmıştır. Gebeliğin sonucu, ultrason görüntüleme ile belirlendiği suretiyle gebelik yaşıyla daha yakından ilgilidir. Doğru GA, intrauterin gelişme kısıtlamasının (IUGR) gelecekteki tespitini sağlar, gebelik yaşına bakılırsa büyüktür (LGA) ve ek olarak doğum için karar vermede yada erken membran rüptürü (PROM), postdates, plasenta previa, hipertansif bozukluklar vb. şeklinde. Bu yüzden, GA’nın en doğru tahmini ilk trimesterde (7-13 hafta gebelik) baş-popo uzunluğu (CRL) kullanılarak yapılır ve klinik tarih kullanmaktan bile daha güvenilirdir. CRL, fetal baştan sağrıya kadar olan maksimum düz çizgi mesafesi ölçülerek belirlenir.

Çoklu Hamilelik

Ultrasonografi, TVS kullanarak çoğul bir gebeliği (gebeliğin beş haftası kadar erken) saptamak için tercih edilen tanı aracıdır. İkizlerde perinatal ölüm oranı tekillere bakılırsa ortalama 5 kat daha yüksektir, monokoryonik (% 5) dikoryonik (% 2) ikiz gebeliklere bakılırsa daha yüksektir. Gene, preeklampsi prevalansı ikizlerde tekil gebeliklere bakılırsa ortalama 4 kat daha fazladır. Öteki komplikasyonlar içinde düşük yapma riski ve erken doğum vardır. Plasenta previa, yanlış sunum ve plasenta ani riskinde artış vardır. Anemi, tekillere bakılırsa üç kat daha yaygındır. İkizlerde atonik doğum sonu kanama riski de fazlaca daha yüksektir. Ek olarak, anneye operatif müdahale riski de artmaktadır. Bu yüzden doğum öncesi dönemde daha çok nezaret gereklidir ve ultrason görüntülemeyle erken tespit uygun bir uygulama haline gelir.
İlk trimesterde dikoryonik ikizler, koryonik keseler içinde kalınca bir septumun varlığı ile kolaylıkla ayırt edilebilir; septum, ikizler arası zarın koryonik bileşenini oluşturur. Bu septum hamilelik ilerledikçe incelir, sadece daha kalınca kalır ve zarın tabanında lambda işareti olarak adlandırılan üçgen doku çıkıntısı olarak tanımlanması daha kolaydır. Lambda işaretinin varlığı yada yokluğu için ikizler arası zarın tabanının sonografik incelemesi, dikoryonik ve monokoryonik gebelikler içinde güvenilir bir fark sağlar. Koryonisitenin bu kati teşhisi ikinci ve üçüncü trimester taramaları ile mümkün olmayabilir; dolayısıyla ilk üç aylık taramaların önemi büyüktür.

Kaynakça:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14532956/
http://www.e-ultrasonography.org/upload/usg-19043.pdf

Yazar: Hasret Güvenç Ağaoğlu

#birinci trimester #birinci trimester dönemi kontroller #ilk trimester dönemi ultrason görüntüleme #ilk trimesterde görüntüleme #ultrason görüntüleme ve ilk trimesterdaki rolü
Bir yorum bırak
Mail adresiniz kimseyle paylaşılmayacaktır.